2粒药错写成21粒，失误何以“一路绿灯”

据《人民日报》报道，近日，浙江绍兴一位老人因脚部受伤前往社区卫生服务中心就诊，院方在处方录入时出现严重失误，将口服药单次剂量2粒错录为21粒，老人按错方服药后，单日服药量严重超标。涉事机构后续发布通报，落实免费检查、对症诊疗、随访保障，与当事人达成补偿共识，同步开展内部自查整顿，对相关医护人员启动问责。个案纠纷得以及时化解，但这场离谱的用药失误，留下的警示值得深思。